申請・届出様式ダウンロード

 AEDの貸出しや患者等搬送事業、転院搬送に関する申請・届出の様式です。様式名をクリックすると様式のファイルが開きます。

AED貸出

No. 各種申請・届出様式名 提出先等
1 自動体外式除細動器(AED)貸出申請書 借受ける消防署 警防課
2 自動体外式除細動器(AED)使用実績報告書
3 自動体外式除細動器(AED)亡失等報告書

 

患者等搬送事業

No. 各種申請・届出様式名 提出先等
1 患者等搬送事業認定(更新)申請書
 乗務員名簿
 患者等搬送用自動車届
消防本部 救急防災課
2 認定証等再交付申請書
3 患者等搬送事業休止(廃止)届
4 患者等搬送事業認定内容変更届出書
5 患者等搬送事業定例報告
6 特異事案報告書
7 特例適任者申請書
8 適任証再交付申請書
9 消毒実施記録簿
10 訓練等実施記録簿

 

転院搬送

№. 依頼書様式名 提出先等
1 転院搬送依頼書 駆け付けた救急隊